La maladie de Parkinson

La maladie de Parkinson est au second rang des maladies neurodégénératives après la maladie d’Alzheimer. Sa prévalence est de l’ordre de 150000 en France et son incidence d’environ 15/100 000 habitants/an. Elle atteint également les deux sexes. 

L’âge moyen de début se situe entre 44 ans et 66 ans. Le risque d’être atteint augmente avec l’âge mais 15% des parkinsoniens débutent leur maladie avant 40 ans (début précoce) voire avant 20 (juvénile).

Les lésions cérébrales dopaminergiques

Sur le plan neuropathogénique, la maladie de Parkinson se caractérise par la dégénérescence sélective des neurones dopaminergiques du mésencéphale (partie haute du tronc cérébral), parmi lesquels ceux constituant la substance noire et par la présence d’inclusions cytoplasmiques éosinophiles, les corps de Lewy.

La perte neuronale prédomine au niveau des cellules pigmentées de la substance noire. Ces neurones envoient des prolongements (axones) vers des structures motrices situées au dessus, au sein de chaque hémisphère cérébral : le striatum. Les lésions y sont massives et hétérogènes, avec une distribution spatiale spécifique : le processus neurodégénératif débute à la partie latérale, qui se projette sur le putamen, une partie du striatum. Les lésions y restent prédominantes tout au long de la maladie puis s’étendent dans la direction médiane. Elles sont responsables du syndrome parkinsonien réversible par la lévodopa.

Les premiers symptômes de la maladie apparaissent lorsqu’ environ 50% des neurones de la substance noire sont détruits, équivalant à une perte de dopamine striatale de 80%. Les mécanismes responsables de cette mort neuronale sont méconnus.

De nombreuses structures non dopaminergiques sont lésées dans la maladie de Parkinson, en proportion variable ; ce qui explique en partie l’hétérogénéité des formes cliniques de la maladie. Les principales sont : les noyaux du tronc cérébral (locus coeruleus, nucleus subcoeruleus (adrénergiques), groupes C1 et C3 bulbaires (adrénergiques), noyaux du raphé (sérotoninergiques), noyau basal de Meynert et noyau pédonculopontin (cholinergiques), formation réticulée et noyau d’Edinger-Westphal), le thalamus moteur (noyaux VA/VL), limbique (noyaux antérieur, dorsomédian et intra-laminaires), le cortex cérébral, l’hypothalamus, les colonnes intermédiolatérales de la moelle épinière, les ganglions sympathiques et parasympathiques et les plexus du tube digestif.

Les causes de la perte neuronale

Dans la plupart des cas, la cause demeure encore inconnue.

De nombreux cas familiaux sont cependant décrits et ont mené à la découverte de plusieurs gènes responsables de formes monogéniques de la maladie, aussi bien dominantes que récessives.

La responsabilité des pesticides est par ailleurs de plus en plus clairement établie, en particulier les organochlorés utilisés jusqu’à récemment en agriculture.

Il est donc désormais plus pertinents de parler « des » maladies de Parkinson puisque des causes différentes, génétiques ou toxiques, viennent d’être mises en évidence.

Les étapes évolutives

L’évolution naturelle de la maladie se fait en trois phases, définies principalement par la survenue des complications motrices liées à la lévodopa, par l’apparition de signes axiaux résistants à la lévodopa et par un déclin cognitif.

Au stade de début, les symptômes moteurs de la classique triade parkinsonienne associant tremblement de repos, akinésie et hypertonie de type extra-pyramidale (rigidité), sont peu invalidants. La gêne est modérée ; les traitements proposés permettant un contrôle suffisant des symptômes et un niveau d’autonomie compatible avec le maintien des activités quotidiennes et professionnelles. Cette « lune de miel » dure 2 à 6 ans.

Après plusieurs années d’évolution, l’efficacité du traitement décline et ses complications motrices (fluctuations motrices et dyskinésies) apparaissent.

Les signes axiaux, absents ou modérés au stade de début de la maladie, s’accentuent et deviennent progressivement dopa-résistants : ils associent troubles de l’équilibre et de la marche, instabilité posturale, dysarthrie, hypophonie, troubles de la déglutition et amimie. Les difficultés sont majorées à l’initiation du pas, au demi-tour ou lors du franchissement d’un obstacle. La marche est perturbée par des épisodes de blocages inopinés et de piétinements sur place; qui, associées à l’instabilité posturale, sont autant de facteurs favorisants les chutes répétées. A ce stade, le handicap fonctionnel justifie souvent d’une aide partielle. C’est également à ce stade que les troubles intellectuels et psychiques sont susceptibles de se majorer. Au dernier stade, la marche devient impossible; le patient a perdu toute autonomie et nécessite une aide pour les gestes de la vie quotidienne. Le degré de dysarthrie rend la communication difficile, les déformations articulaires et les douleurs majorent le handicap. La dénutrition et l’existence de pathologies associées, rhumatologiques, cardio-respiratoires ou digestives, majorent l’inconfort physique et rendent limitées les adaptations thérapeutiques.

La vitesse de progression est très variable d’un patient à l’autre. La durée moyenne d’évolution est de 15 ans mais peut parfois dépasser 20 ans avec un handicap fonctionnel limité. C’est le cas des formes à début précoce, probablement parce que les lésions y sont limitées aux neurones dopaminergiques.

Les traitements

Ils sont de trois ordres : médicamenteux, ré-éducatif et chirurgical.

L’option médicamenteuse vise principalement à remplacer la dopamine cérébrale manquante, soit par la lévodopa elle-même (transformée en dopamine par le cerveau) – qui est de très loin le traitement le plus employé dans le monde -, soit par molécules agissant de manière identique (agonistes dopaminergiques). Avec le temps, la durée d’action de la lévodopa peut se réduire et une hypersensibilité paradoxale peut s’installer, expliquant ainsi à la fois les fluctuations et les dyskinésies.

Pour les patients atteints de la maladie de Parkinson chez qui les traitements médicamenteux per os ne sont plus suffisants pour apporter un bien-être de manière stable, une nouvelle option thérapeutique a été développée : la stimulation continue.
Qu’elle soit chimique (la pompe à apomorphine, qui vise à remplacer de manière stable et continue le manque de dopamine) ou électrique (la stimulation cérébrale profonde, dont le but qui est de corriger de manière constante les conséquences cérébrales du déficit en dopamine), ces deux solutions nécessitent une prise en charge hospitalière pour leur mise en place.

L’équipe rennaise est particulièrement investie et reconnue dans le développement de ces deux techniques.

Bibliographie :

La maladie de Parkinson. Monographie, Elsevier-Masson – 2ème édition, Paris, 2011 – Vérin M, Defebvre L. (Editeurs)